Fouten maken is menselijk [Building a Safer Health System (2000)]
Deskundigen schatten dat jaarlijks maar liefst 98.000 mensen sterven als gevolg van medische fouten die in ziekenhuizen plaatsvinden. Dat is meer dan het aantal sterfgevallen als gevolg van auto-ongelukken, borstkanker of AIDS – drie oorzaken die veel meer publieke aandacht krijgen. Jaarlijks sterven er meer mnsen aan medicatiefouten dan aan verwondingen op de werkplek. Voeg de financiële kosten toe aan de menselijke tragedie en medische fouten stijgen gemakkelijk naar de top van urgente, wijdverbreide publieke problemen.
To Err Is Human doorbreekt de stilte rond medische fouten en de gevolgen daarvan, maar niet door met de vinger te wijzen naar zorgzame gezondheidszorgprofessionals die eerlijke fouten maken. Fouten maken is immers menselijk. In plaats daarvan zet dit boek een nationale agenda uiteen – met implicaties op nationaal en lokaal niveau – voor het terugdringen van medische fouten en het verbeteren van de patiëntveiligheid door het ontwerpen van een veiliger gezondheidszorgsysteem.
Dit boek onthult de vaak opzienbarende statistieken van medische fouten en de ongelijkheid tussen het aantal fouten en de publieke perceptie ervan, gegeven de verwachting van veel patiënten dat de medische professie altijd perfect presteert. Er wordt zorgvuldig onderzocht hoe de omringende krachten van wetgeving, regulering en marktactiviteit de kwaliteit van de zorg die door gezondheidszorgorganisaties wordt geleverd beïnvloeden, en vervolgens wordt gekeken naar hun omgang met medische fouten.
Aan de hand van een gedetailleerde case study geeft het boek een overzicht van het huidige inzicht in waarom deze fouten gebeuren. Een belangrijk thema is dat zorgen over legitieme aansprakelijkheid het melden van fouten ontmoedigen – wat de vraag oproept: “Hoe kunnen we van onze fouten leren?”
Het Institute of Medicine balanceert regelgevende versus marktgebaseerde initiatieven en publieke versus private inspanningen en presenteert brede aanbevelingen voor het verbeteren van de patiëntveiligheid, op het gebied van leiderschap, verbeterde gegevensverzameling en -analyse, en de ontwikkeling van effectieve systemen op het niveau van directe patiëntveiligheid. zorg.
To Err Is Human beweert dat het probleem niet de slechte mensen in de gezondheidszorg zijn, maar dat goede mensen in slechte systemen werken die veiliger moeten worden gemaakt. Dit allesomvattende en duidelijke boek biedt een duidelijk recept voor het verhogen van het niveau van patiëntveiligheid in de Amerikaanse gezondheidszorg. Ook wordt uitgelegd hoe patiënten zelf invloed kunnen uitoefenen op de kwaliteit van de zorg die zij ontvangen zodra ze in het ziekenhuis arriveren. Dit boek zal van cruciaal belang zijn voor beleidsmakers en regelgevers op federaal, staats- en lokaal niveau, vergunningverleners van gezondheidszorgprofessionals, ziekenhuisbestuurders, medische docenten en studenten, zorgverleners, gezondheidsjournalisten, belangenbehartigers van patiënten – en ook voor de patiënten zelf.
Eerste in een reeks publicaties van de Quality of Health Care in America, een project geïnitieerd door het Institute of Medicine.
To err is human [Building a Safer Health System (2000)]
Experts estimate that as many as 98,000 people die in any given year from medical errors that occur in hospitals. That’s more than die from motor vehicle accidents, breast cancer, or AIDS–three causes that receive far more public attention. Indeed, more people die annually from medication errors than from workplace injuries. Add the financial cost to the human tragedy, and medical error easily rises to the top ranks of urgent, widespread public problems.
To Err Is Human breaks the silence that has surrounded medical errors and their consequence–but not by pointing fingers at caring health care professionals who make honest mistakes. After all, to err is human. Instead, this book sets forth a national agenda–with state and local implications–for reducing medical errors and improving patient safety through the design of a safer health system.
This volume reveals the often startling statistics of medical error and the disparity between the incidence of error and public perception of it, given many patients’ expectations that the medical profession always performs perfectly. A careful examination is made of how the surrounding forces of legislation, regulation, and market activity influence the quality of care provided by health care organizations and then looks at their handling of medical mistakes.
Using a detailed case study, the book reviews the current understanding of why these mistakes happen. A key theme is that legitimate liability concerns discourage reporting of errors–which begs the question, “How can we learn from our mistakes?”
Balancing regulatory versus market-based initiatives and public versus private efforts, the Institute of Medicine presents wide-ranging recommendations for improving patient safety, in the areas of leadership, improved data collection and analysis, and development of effective systems at the level of direct patient care.
To Err Is Human asserts that the problem is not bad people in health care–it is that good people are working in bad systems that need to be made safer. Comprehensive and straightforward, this book offers a clear prescription for raising the level of patient safety in American health care. It also explains how patients themselves can influence the quality of care that they receive once they check into the hospital. This book will be vitally important to federal, state, and local health policy makers and regulators, health professional licensing officials, hospital administrators, medical educators and students, health caregivers, health journalists, patient advocates–as well as patients themselves.
First in a series of publications from the Quality of Health Care in America, a project initiated by the Institute of Medicine.