Interne Audit (HKZ) voor zorginstellingen

1. Doel van de procedure

Doel van deze procedure is te komen tot een goede planning, uitvoering en rapportage van interne en externe audits.

2. Definitie(s)

Audit

onderzoek om beoordelen of werkmethoden in de praktijk overeenkomen met hetgeen is beschreven in het HKZ kwaliteitsmanagementsysteem. Een audit is een kort onderzoek waarbij een tot auditor aangewezen medewerker of derde in de praktijk toetst of er door medewerkers (auditees) gewerkt wordt volgens in het HKZ Kwaliteitsmanagementsysteem vastgelegde procedures en werkinstructies

3. Toepassingsgebied

Deze procedure is van toepassing op alle procedures en werkinstructies opgenomen in het HKZ Kwaliteitsmanagementsysteem van Kraamzorg Blauw Roze

4. Werkwijze

Interne audits (uitgevoerd in eigen beheer)

1. Audit planning

De Kwaliteitscoördinator stelt jaarlijks een audit planning op als onderdeel van de kwaliteitsplanning kwaliteits zorggerelateerde activiteiten (Ref. D-015). Bij het vaststellen van deze planning dient rekening gehouden te worden met:

• Toetsing in de praktijk van recente handboek en procedure wijzigingen;
• Procedures waarbij tijdens een vorige audit afwijkingen zijn vastgesteld;
• Conclusies en aandachtspunten uit directiebeoordelingen (Ref. R-001)
• Verbeteringen, afwijkingen en klachten zoals opgenomen in het jaarplan. (Ref. D-016.)

De audit planning dient zodanig te worden opgesteld, zodat minstens 1 maal per drie jaar alle onderwerpen opgenomen in het HKZ Kwaliteitsmanagementsysteem door een audit in de praktijk op uitvoering worden getoetst. Indien tijdens een vorige audit afwijkingen op de vastgelegde procedures in het handboek worden geconstateerd, dan dient dit onderwerp bij een volgende audit-ronde weer op de planning gezet te worden om na te gaan of afwijkingen volgens afspraak zijn verholpen.

2. Eisen te stellen aan de auditor

Audits dienen te worden uitgevoerd door een auditor. Een auditor is een medewerker/collega binnen het bedrijf, die als auditor in voldoende mate is getraind. Indien aan deze eis niet kan worden voldaan mag een audit ook door een onafhankelijke deskundige worden uitgevoerd, dit ter beoordeling van de kwaliteitscoördinator. Een auditor dient te beschikken over aantoonbare audit ervaring of scholing.

3. Uitvoering audit

De auditor bekijkt aan de hand van praktijkvoorbeelden, werkzaamheden, registraties en documentatie of er gewerkt wordt conform de procedures en werkinstructies. Het resultaat van deze beoordelingen wordt door middel van ingevulde audit rapporten vastgelegd in een auditrapportage (R-002.) Na afloop van de audit wordt het resultaat van de audit met de auditee besproken en deze geeft door middel van ondertekening van het ingevulde auditrapport aan, het eens te zijn met de bevindingen.

4. Maatregelen naar aanleiding van de audit

Audits kunnen leiden tot de volgende acties:

Audit resultaat	Te nemen maatregel
Er wordt gewerkt conform procedure of werkinstructie	Vermelden op auditrapport dat werkwijze in orde is. Geen verdere actie nodig.
Er wordt niet gewerkt conform procedure of werkinstructie, maar de auditee is van mening dat de gehanteerde werkwijze beter is, dan de werkwijze zoals die staat beschreven in het HKZ Kwaliteitshandboek	In overleg met auditee een voorstel tot handboek wijziging maken en deze bespreken tijdens het eerstvolgende  beheer overleg met directie en teamleiders.
Er wordt niet gewerkt conform procedure of werkinstructie, hetgeen (waarschijnlijk) afwijkt van wat de bedoeling is.	Auditrapport schrijven en corrigerende en preventieve maatregelen nemen in overleg met auditee of leidinggevende.

Externe audits (uitgevoerd door een certificerende instantie).

5. Afspraak maken over externe audit

Een externe audit wordt jaarlijks verzorgd door een instantie die de bevoegdheid heeft en erkend is door de raad voor accreditatie om bedrijven te certificeren volgens de HKZ richtlijnen. In de meeste gevallen zal deze organisatie zelf een afspraak maken voor een audit. Indien dit niet gebeurt, dient de kwaliteitscoördinator erop toe te zien, dat dit tijdig plaatsvindt.  Om zeker te stellen dat afspraken hierover tijdig worden gemaakt, is dit als actie  vastgelegd in de kwaliteitsplanning. (D-015)

6. Begeleiding externe auditor tijdens de audit

De externe audit wordt begeleid door de directie of door een daartoe door de directie aangewezen directievertegenwoordiger (in het algemeen de kwaliteitscoördinator).

7. Verwerking van de resultaten van interne en externe audits

Voor zowel de interne als de externe audits geldt dat de audit-rapporten moeten worden bewaard en beheerd door de directie of kwaliteitscoördinator. De resultaten van de audit-rapportage (Ref. R-002) dienen te worden besproken tijdens het periodieke beheeroverleg. De resultaten dienen tevens te worden besproken met de betrokken medewerkers. Afwijkingen moeten  leiden tot aanpassing van de werkmethoden of de inhoud van het HKZ Kwaliteitshandboek. Op deze wijze kunnen te nemen maatregelen structureel worden doorgevoerd en later geëvalueerd. Deze evaluatie vindt ook plaats tijdens een volgende audit, waarin beoordeeld wordt of de genomen maatregelen hebben geleid tot verbetering. 

N.B. Voorgaande procedure lijkt omslachtig en tijdrovend. Het komt echter vaak voor, dat door middel van een goed uitgevoerde audit zinvolle verbeteringen gesignaleerd kunnen worden. Het toepassen van audits is een krachtig middel om op een snelle manier te komen tot organisatieverbetering en zal, mits uitgevoerd door een ervaren auditor bijdragen aan het steeds beter functioneren van de organisatie.